１.ご希望の案内を選択ください
※は入力必須です。
体験入学・学校説明会・模擬授業を希望される方は必ず［希望学科］と［希望日］を選択してください。
学校見学、入学相談は個別に随時受付しますので、ご希望の方は各学科に直接お申し出ください。
資料請求※
※体験入学を希望しない方は、各学科の選択欄から「希望しない」を選択すること。
体験希望学科と
体験入学および
模擬授業希望日※


ご一緒に参加される方があれば、有無とお名前をご記入ください。※

一緒に参加する人の名前 
関係・続柄 
※■理学療法学科■作業療法学科■二つの学科を同じ日に体験することはできません。
２.下記の項目にご入力ください
氏名※
フリガナ※
年齢※
 歳  
性別
出身校名※


 年   月  
住所※
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

郵便番号を記入して住所検索ボタンを押してください。
電話番号※
 -  - 
メールアドレス

確認用